关于我市新型农村合作医疗制度推行情况的调研报告

商洛市卫生局    张斗成  王新来  刘声雷　

 

         党的十七大报告指出：“健康是全面发展的基础，关系千家万户幸福。要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度。”建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院践行科学发展观，统筹城乡和经济社会协调发展，着力提高农民群众基本保障和健康水平而作出的重大举措。为了更好地推进我市新型农村合作医疗制度建设，近期市卫生局组织有关人员深入全市7县区新农合经办中心、县级定点医疗机构、乡镇卫生院、村级卫生室，采取查看资料、开会座谈、调查问卷和走访群众的形式，对全市新型农村合作医疗制度的推行情况进行了调研。现将调研情况报告如下：

        一、        进展情况

　　 （一）制度建设稳步推进。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照国务院办公厅2003年1月16日转发卫生部、财政部、农业部关于建立新农合制度的意见安排，这项制度从2003年在部分省市试点，2006年扩大试点，2008年扩大到50%的县，2010年基本覆盖农村居民。我省2003年首批试点县确定为洛川县、彬县和镇安县。我市2006年扩大到商南、柞水三县， 2007年提前3年实现全市7县区全覆盖，惠及全市200多万农业人口。

       （二）人均筹资标准逐年提高。新农合制度试点的初期，人均筹资标准为30元，即国家财政、地方财政和参合农民各出10元；2006年，筹资标准提高到人均50元，国家财政、地方财政分别负担20元，农民个人缴纳10元；2008年筹资标准提高到90元，国家财政、地方财政分别负担40元，农民个人缴纳10元；2009年筹资标准再次提高到100元，国家财政、地方财政分别负担40元，农民个人缴纳20元。通过4次提高标准，新农合的筹资总额大幅度提高，参合农民得到的实际补助也在逐步提高，加上民政部门的社会医疗救助，农民“看不起病”的问题得到了有效地缓解。

       （三）农民受益面逐步扩大。新农合试点初期，由于筹资总额较少，合作医疗基金只能用于参合农民的住院医药费用补助，受益面较窄，每年享受到新农合补助的人数约占参合人数的3－4%左右。随着新农合筹资基金的提高，市合疗办将新农合基金分为大病统筹基金、门诊统筹基金和风险金三部分，分别占基金总额的75%，22－25%和3%，并于2008年7月启动了全市门诊统筹工作。其中大病统筹基金用于参合农民的住院补偿和一类门诊慢病的医疗补助，风险金上划省财政专户，门诊统筹基金用于参合农民的一般门诊医疗医药费用补助，平均每人每年可用门诊统筹基金22－25元左右，结余部分可用于当年未享受到补偿农民的健康体检。同时，市合疗办积极整合资源，加强部门合作，将新农合制度同农村孕产妇免费住院分娩项目、白内障复明工程并轨实施，参合农民在定点医院住院分娩、施行白内障复明手术的医药费用全部由项目经费负担，参合农民不出一分钱，真正将党和政府的惠农支农政策落到了实处。

         二、主要措施　

      （一）加强领导，强化政府组织引导职能。各级党委、政府高度重视新农合工作，把新农合工作列入重要议事日程，纳入社会经济发展规划和构建和谐社会内容。市、县（区）政府分别成立了由主管市长、县（区）长任组长，财政、农业、民政、审计、扶贫等部门负责人为成员的“新型农村合作医疗工作协调领导小组”，协调指导新农合工作的开展；将参合率列入县（区）、乡（镇）年度综合目标考核内容进行考评，强化了政府在新农合工作中的主导地位；市编办落实了各县（区）新农合经办中心人员编制，保证了参合农民医药费用的正常核报。不断加大新农合制度的推行力度，采取多种行之有效的手段对新农合制度的好处进行全方位、多角度宣传，让农民真真切切感到新农合制度的优越性，提高农民自觉参合积极性。财政、扶贫、计生、民政等部门全力配合，落实财政配套资金、医疗救助资金和代缴资金。政府组织，部门参与，个人、集体、政府多方筹资，农民自愿参加的新农合组织实施原则，在我市得到了较好的落实。

       （二）完善政策，强化新农合指导管理。2007 年3月，在新农合由试点阶段转入全面推行阶段的关键时期，市合疗办根据新农合有关方针政策，在充分调研论证的基础上，制定下发了《关于全市新农合实行六统一管理的通知》，统一定点医疗机构管理，统一用药目录，统一报销模式，统一资金拨付时限，统一费用控制，统一免责范围，对常见的20种单病种统一报销标准；2008年5月，随着财政对新农合基金补助比例的大幅度提高，市合疗办提出了“提高报销强度，扩大受益面，倾斜乡镇医疗机构，照顾弱势群体”的工作思路，指导各县区适时对实施方案进行了调整，有效提高了报销补助额度，扩大了参合农民受益面，对原定的20种单病种定额付费标准和报销比例分别作了相应提高；对非单病种参合住院患者报销比例一级医院统一定为65％，二级医院定为50％，三级医院定为45％，参合农民平均住院报销比例达50％以上；出台了《商洛市新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》，统一了门诊统筹基金提取比例，统一了单次门诊封顶线和家庭报销封顶线，统一了定点医疗机构准入标准，7县区门诊统筹工作于7月1日起统一实施，进一步扩大了参合农民受益面。

         （三）严控费用，减轻参合群众负担。为防止医药费用的不合理增长，降低农民医药费用，保证参合农民真正受益，市、县新农合管理经办部门采取了一系列得力措施。一是执行住院单病种定额付费制度，从源头上限制了住院费用的增长。二是推行报销“直通车”管理模式和新农合、降消项目、农村孕产妇免费住院分娩项目并轨报销管理模式，方便了农民就医。三是指导医疗机构从严控制住院费用，采取行政干预、经济杠杆调节等综合措施，相继实行了抗菌素、昂贵药品耗材公示制度，定点医疗机构动态管理制度，超费拒报处罚制度，综合医疗质量通报制度等各种行之有效的措施，有力地控制了医药费用的不合理增长，维护了广大参合患者的权益。

        （四）强化监督，确保新农合制度健康发展。一是加强组织纪律监督。县（区）监委会定期深入乡镇和县级相关部门，对本县（区）试点工作的开展情况进行监督检查，及时解决了运行过程中存在的问题；审计局、财政局对基金管理、使用情况进行了专项审计和检查，使监督工作得到有效开展。二是畅通社会监督。定期公示基金使用情况，实行住院报销县、乡、村三级公示制度和有奖举报制度，公开监督咨询电话，设立举报箱，广泛接受社会各界监督，确保了报销运转及基金管理的民主、公开、透明和参合农民的公平受益。三是强化行业自身监督。市合疗办制定下发了《商洛市新农合管理经办机构八要八不准》规定，以净化行业内部自律。各级新农合经办管理机构经常深入定点医疗机构和享受报销的农户家中，了解情况、征求意见，发现问题、解决问题，定期开展新农合制度专项督查，确保新农合制度健康持续运行。

         （五）创新机制，强化基金管理。在基金管理上，严格实行“乡镇政府筹钱不管钱，财政管钱不用钱，经办中心用钱不见钱”和“两印三户”封闭式基金监管机制，按照收支分离、管用分离、用拨分离的原则，实行专户储存，专款专用，财政监管。县财政局、新农合经办中心分别在国有银行设立新农合基金财政专户、收入专户和支出专户，基金的支付严格实行县经办中心、县财政局、代理银行三级审核程序。县（区）审计部门逐年开展新农合基金专项审计，不定期接受中、省、市等上级财政、审计部门的专项检查和财务审计，确保了新农合基金的安全储存、合理使用和规范管理。

        三、效果评价

新农合工作开展以来，在各级党委、政府的重视支持和相关部门的密切配合下，市县新农合管理经办部门按照新农合政策规定要求，结合当地实际，在实践中积极探索新农合管理运行机制，努力把党和政府的民心工程实施好，收到了良好的效果。

        一是参合农民得到实惠，党群、干群关系得到密切，和谐社会建设得到促进。截止2008年年底，全市新农合累计报销补助住院病人136.66万人次2.69亿元，人均补偿1018元；31.34万农民享受到免费健康体检、乙肝检查或妇女病普查；57.1万人次享受到了家庭账户补助，3.99万人次享受到了门诊慢病补偿和二次补偿，200多万人次享受到了门诊统筹补偿。农民在乡镇卫生院住院的人数占总数的50%以上，在村卫生所门诊就诊率达63％以上，县外转诊率下降到10%以下。根据五年来新农合报表分析，新农合住院补助平均达到40%以上，乡镇卫生院补助比例最高达到65%，达到新农合补偿封顶线的人数有300多人。新农合制度的实施，体现了党和政府对农民健康的关心。走访时，许多群众表达了对党和政府的感激之情，认为在农村推行新农合制度是各级党委、政府给农民办的一件大实事、大德政，一些受益的群众还用送牌匾、写感谢信、张贴歌颂对联等形式抒发他们对党和政府的感谢、崇敬心情，从而密切了农村党群、干群关系，促进了农村和谐社会的建设。洛南县永丰镇一名黄姓村民的经历和想法很有代表性。他在群众座谈会上说，参加之前他对新农合持观望怀疑态度，是随大流参加的，今年初他得病住院花去了8000多元，获得新农合补助5000多元，最近儿媳妇住院分娩又全部免费，大大减轻了家庭负担。他表示永远念记党和政府的恩情，并希望政府把合作医疗长期办下去。

          二是农民健康意识得到增强，健康水平得到保障。新农合制度实施过程中，注重教育和引导农民树立互助共济、风险共担和健康投资意识，有的乡镇打出“每天节约6分钱，看病吃药管一年”、“每天少抽一支烟，参加合疗保健康”等通俗易懂的宣传标语，加之新农合报销让农民看到了实实在在的好处，农民群众参加新农合的积极性不断提高。自2007年新农合制度实现全市覆盖以来，参合人数在逐年上升，2007年参合191.2万人，2008年参合200.7万人，2009年参合203万人，参合率连续三年都达到了95%以上，位居全省第一。

同时，新农合制度的实施刺激了农民的医疗消费，原来没钱看病、看不起病或放弃治疗的农民看得起病了，在一定程度上避免了“小病拖、大病扛，重病等着见阎王”的恶性循环。因为如此，现在可见到市、县、乡、村医疗机构就诊、住院病人明显增加，一些医院还出现了“住院难”问题。

         三是县、乡、村医疗卫生机构建设得到加强，农村卫生事业得到发展。国家为适应新农合制度的推行，从2003年以来，逐步加大对农村卫生事业的投入，我市通过实施“国债项目”、“民生工程”、“扩大内需项目”、“健康工程”等项目，累计投入2亿多元资金，完成医疗业务用房新建、改造面积3.5万多平方米，配备医疗器械5000多万元。目前全市120多个县、乡医疗卫生机构实现了房屋、设备、管理、制度“四到位”。1456个村卫生室达到了规范化建设标准。随着新农合制度的推行，就诊病人的增加，过去一些濒临倒闭的乡村医疗卫生机构“起死回生”，经营状况得到改善，步入良性发展的轨道。

         四是新农合基金安全得到保证，新农合制度运行平稳。我市从2003年镇安县开展新农合试点以来，截止2008年年底，全市共筹集新农合基金3.2亿多元，为农民补偿医药费2.92亿元，提留风险金1600万元，未造成基金透支，未发现新农合管理经办机构贪污、挪用新农合基金行为，保持了新农合制度的平稳运行和新农合基金的安全。

         四、存在问题

          新农合制度作为一项全新的农民医疗保障制度，是一项十分复杂的开创性工作。在不断深化的过程中，也出现了许多新情况、新问题，主要是：

        （一）参合人均基金总额偏低，参合保障水平不高。新农合制度从2003年试点至今，农民人均新农合基金虽然经过了4次提高，已从当初的人均30元标准提高到2009年的100元，但其总额与其它社会医疗保险相比仍然偏低。据了解，2008年我市职工医疗保险人均每年基金数额为1200元，城镇居民医疗保险人均每年基金数额为242元，而新农合基金仅为100元，不足城镇居民参保基金二分之一，仅为职工医疗保险基金的十二分之一。由于农民参合基金与其它社会医疗保险基金数额相差悬殊太大，新农合制度在运行中就不得不运用设置报销封顶线、用药目录、次均住院费用等指标对定点医疗机构和参合农民进行限制，因此，扩大群众受益面与提高报销比例，维护参合农民利益与保证医疗机构正常医疗保健工作开展成了两对难以双全的矛盾。调查中发现，个别定点医疗机构和医务人员将费用难以控制的病例转给上级医院，或者借口“证件不全”不执行“直通车”报销，让参合患者持病历回户口所在地报销，部分群众因大病得不到补助意见较大，社会上也有人对新农合制度的规定不能理解，而这些问题的根源就是参合基金数额太低。

         （二）新农合管理经办能力薄弱。一是人员编制明显不足。市编办下达各县区新农合经办中心的人员编制为大县7人，小县6人，从工作量看，平均每人要承担5万参合农民的医药费用报销结算、审核、拨付工作，同时还要负责新农合筹资、报表、监督、公示等工作，工作量非常巨大，经办人员常常是不分昼夜、不分节假日加班加点工作。乡镇合疗办基本形同虚设，绝大多数工作都靠乡镇卫生院完成。而作为全市7县区新农合监管机构的市合疗办，目前处于无编制、无设备、无经费的“三无”状态，各项工作暂由卫生局医政科代管。二是缺乏监督设备，市、县新农合管理经办机构无监督车辆，下乡监督检查全部租用车辆，既不方便工作，又加大了工作经费支出。三是各县区经办中心办公条件简陋。目前，全市7县区新农合管理经办中心全部租用房屋办公，办公设施简单，办公手段落后，影响新农合工作的正常开展。

         （三）定点医疗机构服务能力亟待提高。定点医疗机构作为新农合制度的供方，承担着为参合农民提供优质、高效、价廉、安全的医疗保健服务的职能。虽然近几年通过国债建设项目、医疗机构设备配备项目、“人才振兴计划”等为县、乡两级医疗卫生单位新建、改建、扩建了一定的业务用房，增添了部分医用设备，补充了一定的卫生技术人员，但一些定点医疗机构特别是乡村医疗机构的服务水平仍与群众的医疗保健需求相差甚远，主要表现在：一是一些乡镇卫生院医疗卫生技术人员普遍缺乏，多数没有过硬的医疗技术人员和特色专科。如山阳县延坪乡卫生院只有3人，既要承担防疫妇幼等社会卫生工作，又要为当地群众开展医疗服务，还要担负新型农村合作医疗的报解工作，由于人员少、工作量大，难以把工作做好。二是一些乡镇卫生院业务用房仍然短缺，不能满足临床业务需要。三是一些乡镇卫生院缺乏必要的诊断检查设备，一些业务工作无法开展。四是村卫生室服务能力低下，机构不健全，尚有60多个行政村无村卫生室，缺房屋、缺设备、缺技术人员的问题还比较严重，难以满足新农合工作之必需。

         （四）监管力度需要进一步加大。个别新农合管理经办机构执行中、省、市新农合政策存在着不全面、不规范、不彻底等问题。一些定点医疗机构出于经济利益的考虑，想尽办法使自身利益最大限度的实现，使用“上有政策下有对策”的手段尽量逃避新农合政策的监管。如有的定点医疗机构为规避单病种包干而将单病种转为非单病种，有的让住院新农合患者到门诊或药店自购药品变象加重病人负担，有的诱导病人用自费药品，有的村医把门诊统筹简单的当作药店售药，向新农合病人兜售药品，等等。由此可见，新农合监管力度需要进一步加大，需要全方位、全天候的强化。

        （五）尚未建立稳定的长效筹资机制。稳定、低成本的长效筹资机制是新农合制度持续发展的前提条件，中、省、市、县资金有时不能及时、足额到位问题，导致报销前紧后松，上半年空账运行，年底可能出现资金沉淀等问题。在农民筹资方面，每年新农合筹资都需要工作人员逐家逐户筹集，筹资成本过高。一些乡村干部反映，他们在推行新农合制度中，最难做的工作是收缴农民个人缴纳的20元钱，面临外出务工人员难通知，贫困户交款难，交款时限过短等问题，这些都影响农民的参合率和受益率。

          五、几点建议

推行新农合制度，是一项复杂的系统工程，起步容易巩固难。新农合制度的参加者（农民）、新农合制度的管理者（各级管理经办机构）和医疗卫生服务的提供者（医疗机构），三者相互依存、相互制约,共同构成新农合制度的主体，如何保持新农合制度的持续健康发展，解决工作中的主要问题是我们今后的主要任务。根据我市新农合工作的发展现状和存在的问题，提出以下五点建议：

         （一）不断强化政府主导责任。新农合制度作为国家一项基本医疗卫生制度，具有长效性、规范性，巩固发展新农合制度是政府工作的一项重要职责。各级政府要纠正新农合制度常态运行后出现的政府行为弱化现象，进一步落实政府在执行新农合制度中的组织领导、宣传发动、综合协调、保障支撑等管理职能，继续把新农合工作列为政府的重要议事日程，纳入目标管理内容。

         （二）建立筹资水平稳步增长的保障机制。农民缴费水平应随收入水平的增长而提高，而政府投入也要逐年增加，地方政府承担新农合管理经费，并保证资金足额、及时到位；同时中央财政应加大对欠发达地区的财政转移支付力度，以缓解欠发达地区的财政压力，保证新农合制度的持续发展。

         （三）加强新农合管理经办服务能力建设。建立畅通的信息平台，使用统一的新农合网          络信息系统，规范经办机构编制，规格、人员统一标准，以保证管理队伍的稳定。管理经费和日常经费列入同级财政预算，以确保工作质量和工作计划的正常开展。通过培训等多种手段提高管理人员的管理水平。

         （四）加大监管力度，严格执行政策，确保基金运行安全。

         一要注重制度化建设，建立有效的激励与约束机制；二要充分发挥监督机构的作用，监管到位，保证制度的有效执行和措施的有效实施；三要提高违规成本，对违反新农合管理规定的行为和套取、骗取新农合基金的行为，加大惩罚力度，决不姑息。

          （五）推进配套制度改革，改善新农合制度的外部环境。

         一是加强农村卫生服务体系建设，切实改善村卫生室、乡镇卫生院的基础设施和设备状况，提高农村卫生综合服务能力，真正实现“小病不出村、一般病不出乡镇、大病不出县”的目标。二要加强卫生队伍建设，加大基层卫生技术人员的培养力度，制定基层卫生技术人员优惠政策，落实村卫生室一体化管理机制，充分调动村医的工作积极性，发挥其在新农合制度建设中的作用，提高农民获得基本卫生服务的质量。三是推进农村医疗机构管理体制、补偿机制、医疗服务价格、药品流通体制等相关改革，以提高新农合制度在保障农民健康方面的效果。

          总之，我市新农合工作，在各级党委、政府的高度重视下，部门协调配合，措施得力，建立了比较完善的新农合组织管理体系，制定了切合实际的新农合政策。目前我市新农合工作进展顺利并稳步推进，规范管理和运行机制初步形成，基金运转安全，制度运行平稳，农村居民医疗服务利用率明显改善，医药负担有所减轻，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。

 

 

                           二〇〇九年四月二十日